MARCA DA BOLLO
 € 14,62

DICHIARAZIONE da compilare e sottoscrivere da parte del candidato secondo quanto previsto dall’avviso di gara.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER L’APPALTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE DI UNO SPORTELLO POLIVALENTE RIVOLTO AL TARGET DEI GIOVANI IN OBBLIGO SCOLASTICO E OBBLIGO FORMATIVO DA ATTUARSI PRESSO I CENTRI PER L’IMPIEGO DELLA PROVINCIA DI LIVORNO,  MEGLIO DESCRITTO ALL’ART. 2 DEL CAPITOLATO D’ONERI, PER UN PERIODO DI 7 MESI A DECORRERE DALLA STIPULA DEL CONTRATTO. IMPORTO PRESUNTO DELL’APPALTO EURO 84.122,00 AL NETTO DI IVA.

IL SOTTOSCRITTO 	

NATO A 	 IL 	

NELLA SUA QUALITA' DI 	

AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE L'IMPRESA/ SOCIETA' 	

CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITA' PENALE CUI PUO' ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI, AI SENSI DELL’ART. 76 DEL DPR N. 445/2000

DICHIARA

CHE I FATTI, STATI E QUALITA' RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA':

 
Paragrafo 1 DATI GENERALI DELL' IMPRESA/SOCIETA'

RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE E FORMA GIURIDICA 	
	SEDE LEGALE 	
SEDE OPERATIVA 	
REFERENTE PER L'AMMINISTRAZIONE Sig.	
NUMERO TELEFONO 	 E FAX	

CODICE ATTIVITA’ DITTA____________________
Codice Fiscale																	

Partita IVA																	

N° Iscrizione Registro IMPRESE																	

CAPITALE SOCIALE VERSATO AL 31/12/ |_| |_| 		

CONSIGLIO D'AMMINISTRAZIONE (Componenti e loro dati anagrafici) 
1		
2		
3		
4		

LEGALI RAPPRESENTANTI (Dati anagrafici, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte)
1		
2		
3		

DIRETTORI TECNICI 
NOMINATIVO	TITOLO DI STUDIO	ABILITAZIONE 
PROFESSIONALE	DATA DI ASSUNZIONE IN CASO DI
RAPP. DI LAVORO DIPENDENTE.	

								

PROCURATORI (Estremi procura generale/speciale)
1		
2		
3		

EVENTUALI PERSONE CON LE STESSE CARICHE SOPRA INDICATE, CESSATE DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA
1 ______________________________________________________________________

2 ______________________________________________________________________

3 ______________________________________________________________________

Paragrafo 2		 REQUISITI DI ORDINE GENERALE
			 (art. 38 del D.Lgs 163/06)

2.1. a) Iscrizione alla C.C.I.A.A., se l’impresa è italiana o straniera residente  in Italia, ovvero nel corrispondente registro Professionale dello stato di appartenenza, con l’indicazione della natura giuridica, denominazione, sede legale e oggetto dell’attività, generalità degli amministratori, codici fiscali, ecc; oppure, in caso di consorzio o cooperativa, il Registro prefettizio e le relative informazioni;
2.1. b)	L’insussistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.lgs n. 163/2006;
2.1.c)  Inesistenza delle sanzioni interdittive di divieto di contrarre con la pubblica amministrazioneai sensi delgli ertt. 9 e comma 2 lettera c), 14 e 16 del D.lgs. 231/2001;
2.1.d) Di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili secondo quanto disposto dall’art. 17 della L. 68/99 o di non essere assoggettabile agli obblighi derivanti dalla suddetta Legge;
2.1 e) Inesistenza di sentenze pronunciate (ancorché non definitive) o di procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. 27.12.1956, n. 1423, Misure di prevenzione  nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e per la pubblica moralità, che precludano la partecipazione alle gare di appalto, ovvero di una delle cause ostative previste dalla L. 31.5.1965, n. 575, Disposizioni contro la mafia e s.m.i;
2.1 f)   che nei confronti dell’impresa, negli ultimi 5 anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza  di cui all’art. 3 della L.1423/56 irrogate nei confronti di un soggetto convivente;
2.1 g)   che l’impresa debba applicare a favore dei propri dipendenti le condizioni contrattuali economiche e normative previste dai vigenti CCNL della categoria e della zona, con preciso obbligo, in caso di aggiudicazione, di rispettare dette condizioni per tutta la durata dell’incarico e di adempiere agli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, assicurazione, condizioni di lavoro, previdenza e assistenza, in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio, nonché agli oneri inerenti il rapporto di lavoro del proprio personale occupato, compresi quelli previdenziali ed assistenziali nonché quelli relativi alla responsabilità del datore del lavoro per danno del dipendente;
2.1	h)  che l’impresa non si trova nelle condizioni di cui all’art. 2359 c.c. con altre imprese       che partecipino alla stessa gara;
2.1 ì) che l’impresa  è in regola con i versamenti di imposte e tasse, cui è soggetta ai sensi di 
          legge;
2.1m) che non partecipa alla gara in più di un’associazione temporanea o consorzio ovvero      non partecipa singolarmente e quale componente di un’associazione temporanea o consorzio;
2.1	n) non essere in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di un concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo legislazione comunitaria;
2.2	DI AVERE I SEGUENTI DATI DI POSIZIONE ASSICURATIVA:

INPS Matricola ________         ____________________________  Sede di  _____________

2.3	DI ACCONSENTIRE, CON LA COMPILAZIONE DELLA PRESENTE SCHEDA, AI SENSI DEL D.LGS 196/2003 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI, AL LORO TRATTAMENTO ESLUSIVAMENTE PER LE ESIGENZE LEGATE ALLA PARTECIPAZIONE ALLA GARA IN OGGETTO;
2.4	(Solo per le Cooperative) DI APPLICARE IL CONTRATTO COLLETTIVO DI LAVORO ANCHE PER I SOCI DELLA COOPERATIVA;
2.5	DI NON TROVARSI NELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DALLE GARE D’APPALTO PREVISTE DALL’ART. 1 BIS, COMMA 14, DELLA L. 383/2001 E S.M.I., IN QUANTO NON SI AVVALE DEI PIANI INDIVIDUALI DI EMERSIONE DI CUI ALLA CITATA LEGGE, OVVERO IN QUANTO SI E’ AVVALSA DEI SUDDETTI PIANI MA IL PERIODO DI EMERSIONE  DI E’ CONCLUSO.
2.6	DI NON ESSERE INCORSO NELLE PREVISIONI DELL’ARTICOLO 36 BIS DELLA LEGGE 248/2006.

 CHE LA SOCIETA’ O IMPRESA CHE RAPPRESENTO, CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PRESENTE GARA SINGOLARMENTE

OPPURE

 CHE LA SOCIETA’/IMPRESA CHE RAPPRESENTO, PARTECIPA (*) ALLA PRESENTE GARA COME MEMBRO DEL RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO D’IMPRESA FORMATO DA:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese):

Denominazione sociale                            Forma giuridica             Sede Legale
1 _______________________                _____________             ___________
2 _______________________                _____________             ___________         
3 _______________________                _____________              __________             
4 _______________________                _____________             ___________
5 _______________________                _____________             ___________         
6 _______________________                _____________              __________             

 - E CHE L’IMPRESA SOCIETA’ CAPOGRUPPO E’_____________________________ 

(*)   A PENA DI ESCLUSIONE  OGNI SOCIETA’  O IMPRESA MEMBRO DEL RAGGRUPPAMENTO DEVE PRESENTARE SINGOLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Paragrafo 3		            CAPACITA’ TECNICA

3.1 ELENCO DEI PRINCIPALI SERVIZI PRESTATI NEGLI ULTIMI TRE ANNI (compresi i contratti iniziati precedentemente e quelli in corso) nell’ambito delle materie  oggetto dell’appalto (SEZIONE IV DEL BANDO).

DESCRIZIONE DEL SERVIZIO	IMPORTO a base d’appalto	ENTE/SOCIETA’ destinatario	IMPORTO	ESECUZIONE CONTRATTO	
				Dal ________
Al ___________	
				Dal ________
Al ___________	
				Dal ________
Al ___________	
				Dal ________
Al ___________	
				Dal ________
Al ___________	
				Dal ________
Al ___________	

(*) Per i servizi effettuati presso enti pubblici indicare gli estremi del certificato o documento di buon esito o di collaudo

Paragrafo 4		          CAPACITA’ ECONOMICO-FINANZIARIA

4.1 DICHIARAZIONI BANCARIE

Istituti di credito con i quali si sono avuti maggiori rapporti negli ultimi tre anni e che possono attestare l’affidabilità dell’impresa.

1.1 ISTITUTO DI CREDITO ____________________________________________________________________________

     AGENZIA DI                    ___________________________________________________________________________

1.2 ISTITUTO DI CREDITO ____________________________________________________________________________

     AGENZIA DI                    ____________________________________________________________________________
 
1.3 ISTITUTO DI CREDITO ____________________________________________________________________________

     AGENZIA DI                    ___________________________________________________________________________

4.2 VOLUME DI AFFARI DEGLI ULTIMI 3 ANNI
 
                                                     2004                           2005                                 2006
VOLUME DI AFFARI				

DICHIARO ALTRESI'
1)	di avere presa esatta conoscenza della natura del Servizio e di tutte le circostanze particolari e generali che possono avere influito sulla determinazione dell'offerta e di accettare integralmente le condizioni poste nel capitolato speciale di appalto e nel bando di gara;
2)	di avere giudicato i prezzi offerti, nel loro complesso, remunerativi;
3)	di mantenere valida l'offerta per 180 giorni dalla data di scadenza del termine di ricevimento della stessa;
4)	che la propria impresa non è collegata a nessun altra ditta partecipante alla gara, cioè non si trova in una situazione di controllo con nessuna altra ditta partecipante ai sensi dell’art. 2359 del Codice Civile e non si trova in alcuna situazione di collegamento di tipo sostanziale con altra impresa concorrente alla presente gara, tale che le relative offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale;
5)	di presentare  l’originale dei documenti, nel caso di aggiudicazione dell’appalto, non appena codesta Amministrazione ne farà richiesta;

□ che non intende subappaltare alcun servizio.

 MI IMPEGNO

- a presentare l'originale dei documenti, nel caso di aggiudicazione dell'appalto, non appena codesta Amministrazione ne farà richiesta;

- (SOLO NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTO DI IMPRESE) a costituire, nel caso di aggiudicazione dell'appalto, mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito dal legale rappresentante dell'impresa\società designata quale capogruppo.

LUOGO E DATA _________________		TIMBRO DELL'IMPRESA/SOCIETA'
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

						_____________________________________

ALLEGARE FOTOCOPIA NON AUTENTICATA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL SOTTOSCRITTORE DELLA PRESENTE SCHEDA, PENA L’ESCLUSIONE DALLA GARA.

N.B.: in caso di associazione temporanea d’impresa, tale scheda deve essere compilata da ciascuna ditta membro dell’associazione di gara presentata dalla capogruppo pena l’esclusione.